back

Hvilke typer behandling hjelper?

Medisinfrie behandlingstilbud

Den siste tiden har det foregått en debatt i psykisk helsevern. Det har kommet et krav om medisinfrie behandlingstilbud for pasienter med alvorlige psykiske lidelser. Er det mulig, og forsvarlig?

Denne artikkelen skiller seg litt ut fra de andre artiklene på nettsiden vår fordi medisinfri behandling ikke er en del av anbefalingene i de nasjonale retningslinjene for behandling av psykoselidelser eller bipolar lidelse.

Medisinfrie behandlingstilbud er foreløpig heller ikke utbredt. Men temaet engasjerer mange, både brukere av psykiatriske behandlingstilbud og fagfolk.

Temaet reiser også mange spørsmål. Vårt mål er å belyse hva et slikt tilbud er tenkt å innebære, og hvordan vi kan se dette i sammenheng med anbefalt behandling.

Bakgrunn for debatten

Psykiatrien har en vanskelig historie. Det er dessverre mange eksempler på at pasienter har blitt utsatt for dårlig og feil behandling med behandlingsmetoder vi i dag skjemmes over. Vi sliter med en historie vi ikke alltid er så stolte over.

Psykiatrisk behandling har nok vært preget av en betydelig grad av paternalisme, det vil si at behandlerapparatet har fattet beslutninger på vegne av pasientene uten å ta disse med på råd. Muligens har vi i for stor grad tenkt at psykiatriske pasienter ikke vet sitt eget beste, og derfor har unnlatt på spørre; Hva tror du skal til for at du skal få det bedre?

Dette har medført en berettiget misnøye. En misnøye som ofte synes å handle om en følelse av å tape kontroll over situasjonen. Hvem bryr seg om mine tidligere erfaringer med den medisinen? Hvordan skal jeg håndtere bivirkninger når alle mener det er noe jeg må lære meg å leve med? Alternativet er visstnok så mye verre. Hvem vil lytte til mine ideer om hva jeg mener er bra for meg?

Selv om mange vil si at de har helt andre og bedre erfaringer med psykisk helsevern, er det fortsatt en gruppe som kjenner seg maktesløse. Det er en gruppe som opplever at det som tilbys dem, ikke er det som hjelper dem. Ofte er det bruken av medisiner som bekymrer.

I løpet av de senere årene har også forskningen pekt på mulige utfordringer når det gjelder bruk av medikamenter mot psykose. Kanskje er det ikke løsningen for alle, selv om det helt klart hjelper mange.

Etter et tydelig press fra flere brukerorganisasjoner vokste det frem et krav om ekte medbestemmelse når det gjelder egen behandling. Man ønsket å kunne velge vekk medisiner, og prøve andre alternativer om man anså det for den beste løsningen. Mange var lei av at hovedfokuset i moderne psykiatri lå på medisinering.

På denne bakgrunnen fikk de regionale helseforetakene et oppdragsdokument i 2015. Her skrev Helse- og omsorgsdepartementet:

«Pasienter i psykisk helsevern skal så langt det er forsvarlig kunne velge mellom ulike behandlingstilbud, herunder medikamentfritt tilbud. Tilbudet utformes i nært samarbeid med brukerorganisasjonene».

Fra 1. juni 2016 skulle de regionale helseforetakene ha etablert et reelt tilbud til de som ønsket alternativer til legemidler, inkludert hjelp til nedtrapping og avslutning av medisiner og igangsetting av andre terapeutiske støtte- og behandlingstiltak.

Ettersom dette ikke var utprøvd før i tilstrekkelig grad, ønsket man å høste noen erfaringer. Helse Nord, Helse Midt-Norge og Helse Vest skulle etablere minst én enhet/post i distriktspsykiatriske sentre (DPS) for medisinfri behandling/nedtrapping av medikamentell behandling. Helse Sør-Øst skulle etablere to slike enheter. Erfaringene skulle oppsummeres i samarbeid med brukerorganisasjonene.

Hvor langt har vi kommet med medisinfrie behandlingstilbud?

Inntil nå har alle helseforetakene fulgt opp dette og tilbyr egne medisinfrie tilbud. Felles for tilbudene er at de setter bedringsprosessen og mestring av egne symptomer og livssituasjon i fokus. De legger stor vekt på psykososiale behandlingsmetoder som familieterapi, kognitiv terapi, musikkterapi, arbeidstilrettelegging etc. som integrerte deler av behandlingsopplegget.

Ettersom det er store variasjoner i organiseringen av de ulike tilbudene, kan det være en ide å kikke på hvordan de ulike helseforetakene presenterer seg selv og tilbudet sitt:

Helse Nord:

https://helse-nord.no/nyheter/helse-nord-oppretter-medikamentfritt-dogntilbud-innen-psykisk-helse

Helse Sør-Øst:

https://vestreviken.no/om-oss/nyheter/pillefritt-behandlingstilbud

https://sykehuset-ostfold.no/om-oss/nyheter/behandling-uten-medisiner

Helse Midt:

https://helse-midt.no/vart-oppdrag/vare-hovedoppgaver/behandling/psykisk-helsevern

Helse Vest:

I Helse Vest har man tatt utgangspunkt i erfaringer fra Kronstad DPS i Bergen der man har prøvd ut det de kaller «medisinfrie pasientforløp». På bakgrunn av disse erfaringene ønsker man å ha et økt fokus på medisinfrie forløp i hele spesialisthelsetjenesten i Helse-Vest. De har altså valgt å ikke definere egne medisinfrie avdelinger, men la dette være et generelt tilbud i hele organisasjonen.

Fokuset ligger særlig på de yngste pasientene med kortest sykehistorie. Behandling og oppfølging tilrettelegges ut fra et tilfrisknings- eller recovery-perspektiv. Du kan lese mer om det her:

http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=463908&a=2

Vet vi nok til å kunne tilby medisinfri behandling?

Mange fagfolk har vært imot utviklingen av medisinfrie behandlingstilbud. Alle ønsker det beste for sine pasienter, men hva er det beste, og hvem vet best?

Fagfolk er blant annet uenige i om vi har nok kunnskap fra forskning til å si at medisinfri behandling er forsvarlig behandling. Noen mener at slik behandling ikke er evidensbasert, det vil si at den ikke er basert på forskningsresultater, men at det hele ligner mer på et eksperiment.

Fagfolk er også uenige om hvordan man skal organisere medisinfri behandling. Bør man ha egne avdelinger for dette? Eller bør medisinfri behandling være en del av tilbudet ved alle avdelinger?

Det er lagt opp til at disse tilbudene skal evalueres i tiden som kommer. Det kommer til å bli viktig. Helse Nord har allerede begynt å planlegge forskning for å kunne gi oss kunnskap om hvordan medisinfrie behandlingstilbud virker på ulike områder.

Det er mange ulike aspekter man kan studere når det gjelder en bedringsprosess. Reduksjon og mestring av symptomer er en ting, men hvordan går det med arbeid, skole, mestring av hverdagen og forholdet til venner, familie og andre mennesker? For de fleste er det mange elementer som skal henge sammen for å sikre god livskvalitet.

Hvordan henger et medisinfritt tilbud sammen med retningslinjene for behandling?

TIPS Sør-Øst jobber for tidlig oppdagelse og behandling av psykose- og bipolar lidelse, og for oss er det noen poenger vi mener det er viktig å legge vekt på:

  1. I de nasjonale retningslinjene for behandling av psykoselidelser og behandling av bipolar lidelse er psykososiale tiltak inkludert. Dette dreier seg for eksempel om familieterapi, kognitiv terapi, miljøterapi, arbeidstilrettelegging etc. Tilbudene om psykososial behandling som gis ved de ulike behandlingsstedene nevnt tidligere i teksten, virker stort sett å være i tråd med det retningslinjene beskriver. Derfor er det etter vår mening ikke noen vesentlig forskjell mellom medisinfri behandling som gis ved de ulike helseforetakene, og den psykososiale behandlingen som beskrives i retningslinjene. Det er altså ikke slik at fravær av medisiner betyr fravær av forskningsbasert (evidensbasert) behandling.

  2. Medisiner har en plass i psykisk helsevern, og spesielt i akuttpsykiatrien. Det betyr at mange opplever god effekt av medisiner, spesielt i akutte sykdomsfaser. Dette mener også noen av brukerorganisasjonene som ønsker medisinfrie behandlingstilbud. Det er også mange pasienter som har nytte av legemidler som forebyggende medisin for å forhindre tilbakefall. Samtidig finnes det pasienter som opplever bivirkninger av medisiner som mye verre enn den gode effekten av medisinen. Det er også en del pasienter som har liten eller ingen effekt av medisiner, og det er noen som av ulike årsaker ikke ønsker å bruke medisiner uansett om de har effekt eller ikke. Når det er slik, vil det være viktig å kunne tilby behandling som fokuserer på andre måter å håndtere symptomer og utfordringer på. Dette må uansett vurderes fra person til person. Det er mange gode grunner til å samarbeide tett med pasienter for å finne riktig løsning, selv om det kan ta litt tid.

  3. Kunnskapsnivået når det gjelder anbefalt behandling er høyere i dag enn det var for noen år siden. Likevel er det fortsatt et stykke igjen til det tilbys god behandling uten store geografiske forskjeller. Man kan undre seg over om vi hadde hatt denne debatten om vi i større grad hadde lyttet til resultatene av den forskningen som har foregått i inn- og utland i løpet av de siste ti årene. Professor Patrick McGorry er en sentral person innen forskning på alvorlig psykisk lidelse. Om man leser artikkelen vi har lenket til under, kan man spørre seg om det er nødvendig med egne enheter for medisinfri behandling hvis man følger rådene i tabellen. Her prøver han å gjøre rede for hva som kjennetegner et helsevesen som satser på tidlig oppdagelse og god oppfølging av pasienten. I våre øyne er stikkordene fleksibilitet, psykososiale tilbud, medisiner når det er nødvendig og et klart recovery-/bedringsfokus.

  4. Her er punktene fra «Plan for gjennomføring av medisinfri behandling i Helse Sør-Øst RHF»:

a) Alle pasienter skal så langt det er mulig og forsvarlig, kunne velge mellom ulike behandlingsalternativer, også medisinfri behandling.

b) Medikalisering av normale livsproblemer bør unngås.

c) Psykofarmaka skal bare forskrives på god indikasjon, og seponeres dersom effekten uteblir.

d) Dersom doseringen overskrider WHOs anbefalinger (definerte døgndoser), må dette begrunnes.

e) Bivirkninger skal monitoreres systematisk.

f) Leger plikter å holde seg oppdatert innenfor psykofarmakologi.

g) Psykofarmakabruk bør registreres ved det enkelte sykehus og sammenliknes med andre sykehus.

Det er vanskelig å se hvordan disse punktene skiller seg fra det som er alminnelig god praksis for bruk av medisiner. Eller som presidenten i Norsk psykiatrisk forening har uttrykt seg:

Dagens norske psykiske helsevern

Debatten om medisinfri behandling betyr ikke at alt er dårlig i norsk psykiatri. Det er mange personer som har hatt nytte og glede av medisiner og av det arbeidet som hver dag gjøres av helsearbeidere.

De som er fornøyde har også stemmer, men de er ikke alltid like tydelige. Det er flere grunner til dette.

For det første er de ikke like sinte og frustrerte. De deler kanskje ikke den samme kampsaken.

For det andre er det ikke like lett å snakke om en tidligere psykose, mani eller depresjon som det er å snakke om et benbrudd. Når man endelig har fått stablet seg selv og livet sitt på bena, vil man kanskje videre. Da er ikke alltid forsiden på Dagbladet noe man trakter etter for å fortelle sin historie.

Det foregår mye riktig, god og recovery-rettet behandling, helt i tråd med hva pasientorganisasjonene ønsker. Det foregår sannsynligvis også en del behandling som ikke helt samsvarer med nyere tenkning rundt psykosebehandling, og hvor en gammeldags autoritær holdning fra helsearbeiderens side fortsatt er rådende. Sannsynligvis ligger sannheten om norsk psykiatri et sted midt mellom de beste og de dårligste erfaringene.

Videre har det skjedd en dreining innen psykisk helsevern i løpet av de siste årene mot økt fokus på å lære folk å mestre sitt eget liv. Dette gjelder ikke bare innenfor psykose- og bipolarfeltet, men synet på psykisk helse generelt.

Vi lever i en kompleks verden. Den krever mye av oss. Vi trenger noen ganger hjelp til å mestre de utfordringene vi utsettes for. For noen vil en slik utfordring føre til at de opplever å bli psykotiske, eller opplever maniske eller depressive episoder.

Hvordan kan vi bidra til å ta tilbake kontrollen over eget liv? Medikamenter kan løse en del av problemene for noen, men de fleste av oss er vel enige i at vår komplekse virkelighet krever en bredere tilnærming.

Symptomene er bare en del av utfordringen, og noen ganger er det ikke engang disse som plager oss mest.

Veien videre

Vi vet at mange har god effekt av medisiner, men vi vet også at noen personer blir friske uten medisiner. Problemet er at vi ikke vet helt sikkert hvem som kan klare seg uten.

Diskusjonen om medisinfri behandling pågår ikke bare i Norge, men også i andre deler av verden. Det er startet opp forskning som fokuserer nærmere på hvem som kan bli friske uten medisiner.

Forhåpentligvis vil denne forskningen gi resultater som kan være til hjelp i valget av behandling for personer med psykose- eller bipolar lidelse.

På sikt vil nok den beste løsningen være å la tenkningen som preger de medisinfrie tilbudene bli en integrert del av psykisk helsevern. Kanskje må vi gjennom en prosess som denne debatten for å få til en generell holdningsendring og et behandlingstilbud basert på mer samarbeid i tiden som kommer.

De psykososiale behandlingstiltakene som anbefales både i de medisinfrie tilbudene, og i retningslinjene for behandling av psykose og bipolare lidelser, synes ikke å være vesensforskjellige. Disse tiltakene er en minst like viktig del av behandlingen som medisiner.

Mer informasjon

Patrick D. McGorry, Early Intervention in Psychosis

Kilder

http://medisinfrietilbud.no/grunndokument/

https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/medikamentfrie-tilbud-i-psykisk-helsevern---oppfolging-av-oppdrag-2015/id2464239/

https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/psykisk-helsevern/legemiddelfri-behandling-i-psykisk-helsevern#forsvarlighet

https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/psykisk-helsevern/legemiddelfri-behandling-i-psykisk-helsevern#god-praksis-